Расслаивающая аневризма аорты

Течение. Причины возникновения

Видео с субтитрами

Расслаивающая аневризма заканчивается полным разрывом аорты в течение ближайших часов или суток. В редких случаях происходит вскрытие расслаивающей аневризмы внутрь сосуда путём разрыва интимы в другом месте (с самоизлечением). Обычно поражается начальная часть восходящего отдела.
Из этиопатогенетических факторов выделяют:

  • атеросклероз со значительным изменением vasa vasorum (сосудов сосудов) аорты, ишемию стенки аорты;
  • гипертоническую болезнь и резкие колебания артериального давления;
  • сифилис;
  • очаговые некрозы медии сосуда бактериально-эмболического происхождения при острых инфекционных заболеваниях;
  • врожденные дефекты развития аорты (коарктация, двойная дуга, гипоплазия, незаращение боталлова протока, синдром Марфана);
  • физическое и нервно-эмоциональное перенапряжение;
  • повреждение аорты смежным процессом (спондилит, рак пищевода, пенетрация пептической язвы пищевода, двенадцатиперстной кишки) или инородным телом;
  • закрытую травму грудной или брюшной полости.

По течению выделяют:

По течению расслоения аорты (острым — до 2-х недель, подострым — большей давности), что важно для оценки прогноза, так как 65-70 % нелеченных больных умирает в течение первых 14 дней

Симптомы и признаки

Характерные симптомы:

  • Острая боль в спине или в области живота;
  • Тахикардия;
  • Повышение давления;
  • Покраснение лица и шеи;
  • Ощущение перебоев в работе сердца;
  • Неврологические симптомы (парализация, нарушение чувствительности);
  • Потеря сознания;
  • Исчезновение мочи;
  • Осиплость голоса.

Дополнительные менее частые признаки:

  • Рвота, тошнота;
  • Головокружение;
  • Обморок;
  • Исчезновение стула;
  • Кишечные колики;
  • Похолодание и бледность кожи;
  • Внезапная смерть.

По интенсивности боль сходна с таковой при остром инфаркте и часто обездвиживает больного. Характер – нестерпимый, раздирающий, режущий. При расслоении брюшного отдела боль стреляющая.

Бессимптомное течение характерно для больных с хроническим расслоением (10-15% случаев). К безболевому течению приводит также мгновенная потеря сознания.

обработки изображений

Любой с подозрением на заболевание аорты и ЭКГ с признаками ишемии должен иметь диагностическую визуализацию до начала тромболитической терапии, хотя, если есть только инфаркт миокарда, чем раньше начинается тромболизис, тем лучше. Диагностическая визуализация не может быть выполнена у всех пациентов, страдающих ишемией миокарда, и ошибочное назначение тромболитической терапии может быть неизбежным у случайного пациента, у которого впоследствии обнаруживается расслоение аорты.

  • Одной только CXR недостаточно для исключения расслоения аорты.
  • Трансторакальное / трансэзофагеальное УЗИ покажет место и степень диссекции.
  • КТ-сканирование может использоваться для подтверждения диагноза, но менее полезно при осложнениях и прогнозе.
  • МРТ-сканирование подтвердит диагноз, выявит поражение других сосудов и будет все более полезным по мере сокращения времени сканирования и улучшения доступа. Из всех методов визуализации он имеет лучшую чувствительность (98%) и специфичность (98%) для расслоения аорты.2
  • Цветовой допплер полезен для оценки аортальной регургитации.

Полиорганная недостаточность является основной причиной смерти и является следствием нарушения кровотока в брюшных артериях. Ультразвук имеет ограниченную ценность из-за некачественного изображения. Аортография и внутрисосудистое УЗИ могут выявить:

  • Статическое сужение ветвистой артерии.
  • Динамическое сужение ветвистой артерии.

Оба механизма могут присутствовать одновременно на разных уровнях. Ангиография может быть необходима для выявления этих механизмов, так как интерпретация изображений МРТ или КТ может быть затруднена. Вовлечение боковых ветвей аорты, таких как чревная артерия, брыжеечные артерии или почечные артерии, можно обнаружить с помощью внутрисосудистого ультразвука.

При расслоении аорты без дистального разрыва (повторного входа) аорта может стать полностью закупоренной, поскольку истинный просвет сжимается ложным просветом. Это покажет на КТ или МРТ. Ангиография необходима, чтобы продемонстрировать полную анатомическую ситуацию, включая коллатеральное течение. В будущем МРТ ангиография может заменить обычную ангиографию.

Симптомы

Симптомы зависят от стадии, зоны распространения расслаивающей аневризмы и могут быть весьма разнообразными. Последовательность появления клинических признаков определяется:

  1. при надрыве интимы — болью и коллаптоидными реакциями;
  2. при расслоении стенки аорты — резкой мигрирующей болью, анемизацией, органными симптомами и повторными коллаптоидными реакциями;
  3. при полном разрыве стенки сосуда — признаками внутреннего кровотечения и терминальным геморрагическим шоком.

Органные симптомы определяются

  • местом расслоения и повреждения отходящих сосудов (венечные, подключичные, сонные, мезентериальные, межреберные, почечные, подвздошные и т. д.);
  • местом надрыва интимы (начало аорты, надклапанный участок, восходящий отдел, дуга аорты, нисходящий отдел грудной аорты, брюшной отдел);
  • местом кровоизлияния (перикард, средостение, плевральные полости, забрюшинная клетчатка, брюшная полость).

В зависимости от перечисленных выше факторов боль может локализоваться или иррадиировать в грудь, руки, шею, спину, живот, поясницу, ноги. Характерны жесточайшие боли (раздирающие, жгучие, рвущие, давящие), приводящие к двигательному возбуждению. Обморок возможен при повреждении отходящих к мозгу сосудов или в связи с анемизацией. Цианоз верхней половины туловища возможен в связи с гемоперикардом. В начальном периоде возможна брадикардия в результате раздражения депрессорных нервов при надрыве интимы, при возникновении внутреннего кровотечения она сменяется тахикардией.

Электрокардиографическая картина вариабельна. ЭКГ при инфарктноподобной форме приблизительно в 1/3 случаях остается нормальной. В остальных случаях на ЭКГ обнаруживаются признаки коронарной недостаточности или очаговых изменений миокарда. Для расслаивающей аневризмы аорты характерно стойкое сохранение этих признаков на повторно снятых ЭКГ. Характерные для инфаркта миокарда динамические изменения ЭКГ не выявляются. Нарастающая анемия постоянно встречается при расслаивающей аневризмы аорты и не характерно для инфаркта миокарда. Суммируя изложенное, можно сказать, что болевой синдром доминирует в клинической картине расслаивающей аневризмы, что она как и при инфаркте миокарда встречается с лейкоцитозом. Основные отличия от ИМ заключаются в том, что боли и лейкоцитоз при РАА как в момент её возникновения, так и в более поздние сроки не сочетаются с характерными для ИМ изменения ЭКГ. Могут быть признаки стенокардии и даже инфаркта миокарда, что связывается с раздражением адвентиции сосудов и сдавлением венечных артерий. Возможно расслоение аорты в области устьев коронарных сосудов. Неврологические симптомы (гемиплегия, потеря сознания, судороги, параплегии, расстройство деятельности тазовых органов) связываются со сдавлением сосудов головного или спинного мозга. Почечные симптомы по типу почечной колики, паранефрита, анурии рефлекторного характера обусловлены сдавлением почечных сосудов. Расстройство кровоснабжения нижних конечностей возникает в связи со сдавлением или повреждением подвздошных и бедренных артерий.

Увеличивающаяся, пульсирующая опухоль брюшной полости характерна для расслаивающей аневризмы брюшной аорты. При кровоизлиянии в средостение, плевральную полость, перикард могут отмечаться соответствующие физикальные признаки — смещение границ органов грудной полости, расширение границ абсолютной сердечной тупости. При регистрации ЭКГ в момент прекращения механической активности сердца (то есть при остановке кровообращения) от тампонады сердца при разрыве начального отдела аорты в полость перикарда может отмечаться электрическая активность с постепенным угасанием (синусовый ритм, брадикардия, атриовентрикулярная блокада, низкий водитель ритма, асистолия).

В начальном периоде заболевания, независимо от признаков недостаточности периферического кровообращения (бледность, холодный пот), может наблюдаться повышение А/Д.

Причины

Спровоцировать развитие аневризмы внутри аорты способны патологии, которые влекут дегенеративные процессы в тканях внутренней оболочки кровеносного сосуда.

В 80% случаев основная причина заключается в длительном прогрессировании гипертензии (артериальной), которая сопровождается постоянной траматизацией и перенапряжением аорты.

Также патология способна развиваться в результате генетических отклонений соединительных тканей, пороков сердца, коарктации аортальных сосудов, печеночного поликистоза, врожденного атеросклероза и системных васкулитов.

Группой риска считаются люди:

  • в пожилом возрасте;
  • женщины (после 40 лет) на третьем триместре беременности;
  • перенесшие травму в области грудной клетки;
  • в реабилитационный период после операции на сердце.

Что такое аневризма аорты?

Впервые столкнувшись с заболеванием, пациенты стараются сразу выяснить у врача, что такое аневризма сосудов и чем она опасна. Данное нарушение представляет собой выпячивание стенки кровеносного сосуда, что является следствием ее сильного растяжения или истончения. В результате образуется так называемый аневризматический мешок.

Разрастаясь и увеличиваясь в объеме, это образование способно сдавливать расположенные в непосредственной близости органы и ткани, нарушая их трофику. Длительное время аневризма может не выдавать себя, увеличиваясь в размерах постепенно. При этом существует постоянный риск разрыва аневризмы, что может закончиться для пациента фатально.

Причины

В основе развития расслаивающей аневризмы лежат врожденные и приобретенные патологии (соотношение — 30% против 70%).

Первые представлены соединительнотканными дефектами (синдром Морфана и прочие), анатомическими изменениями по типу стеноза аортального клапана, иных явлений. Они не обязательно провоцируют именно рассматриваемое расстройство. Вариантов множество.

Вторая группа отклонений многочисленна. Если ранжировать заболевания по встречаемости, обнаружится такая картина:

  • Атеросклероз и гипертония. Также симптоматическое, стабильное повышение уровня давления в кровеносном русле. В сочетании они особенно опасны.
  • Ятрогенный фактор. То есть врачебное вмешательство лечебного или диагностического плана. В основном — катетеризация аорты. Реже открытые или эндоваскулярные операции.
  • Васкулиты вирусного, грибкового, бактериального, аутоиммунного (неинфекционного) рода. Сопровождаются воспалением сосудистых стенок, их деструкцией, рубцеванием.

Перенесенные травмы грудной клетки. Особенно, если была вовлечена аорта. Эндокринные факторы встречаются, но много реже. Обычно расслаивающая аневризма манифестирует в период беременности, на ранних сроках или в 3-й триместр. Настораживающим признаком оказывается тяжелый токсикоз.

В остальных случаях, если нет возможности определиться с фактором развития отклонения, говорят об идиопатической форме расстройства.

Выявить причину необходимо. Потому как даже после успешного хирургического вмешательства, полного восстановления, при самом благоприятном исходе ни один врач не даст гарантии отсутствии рецидива в будущем. Ведь патогенный фактор никуда не девается.

Среди редко встречающихся причин называют и сторонние инфекционные заболевания. Возможна транспортировка агентов в аорту, развитие воспаления и деструкции стенок.

Генетические врожденные синдромы генерализованного плана (например, Дауна) могут проявляться тем же неочевидным на первый взгляд образом.

Есть и предрасполагающие моменты, которые увеличивают риски развития расстройства: принадлежность к мужскому полу (представители сильной половины человечества страдают рассматриваемым дефектом втрое чаще), возраст от 55 лет и свыше (в связи с естественными процессами старения и воздействием накопленного груза заболеваний).

Симптомы

Расслоение аорты в большинстве случаев проявляется неожиданно, поскольку чаще всего образование аневризмы аорты не имеет явных клинических признаков (чувство распирания и тупая боль в спине сопровождают только аневризмы больших размеров).

Признаки расслоения аневризмы аорты зависят от:

    • места расслоения, его протяженности и наличия повреждения отходящих сосудов;
    • места надрыва внутренней оболочки (восходящий или нисходящий отдел грудной аорты, дуга аорты, брюшной отдел);
    • места кровоизлияния (плевральные полости, перикард и др.).

Кардинальным признаком расслоения аорты, который наблюдается более чем у 90% больных, является интенсивная «раздирающая» боль в груди.

Боль в большинстве случаев локализуется:

    • при проксимальном расслоении в передней части грудной клетки;
    • при дистальном расслоении в задней части грудной клетки или в залопаточном пространстве.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты сопровождается:

    • Болью спереди и в залопаточной области при расслоении I типа. Болевые ощущения локализуются в средней субстернальной (за передней стенкой грудины) области при расслоении только проксимальной части аорты. При распространении расслоения в дистальном направлении наблюдается постепенное распространение болевых ощущений в шею, нижнюю челюсть, межлопаточную область, большую часть спины и поясницу.
    • Болью в межлопаточной области с иррадиацией кпереди при дистальном расслоении.
    • Интенсивной болью в животе вследствие развивающейся почечной и висцеральной ишемии.
    • Сильной болью в конечностях, онемением и парапарезом обеих ног (чаще болит только левая нога) при окклюзии торакоабдоминальной аорты и подвздошных артерий.

Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты сопровождается:

    • внезапной сильной болью в нижней части спины или в животе;
    • ощущением напоминающего сердцебиение пульсирования в животе;
    • болью в стопах и бледностью в отдельных случаях (при закупорке сосудов нижних конечностей тромбами).

На начальных этапах расслоения аорты наблюдается бледность и появление холодного пота (признаки недостаточности периферического кровообращения). При этом возможно повышение АД.

Расслоение аорты может проявляться:

    • неврологическими симптомами (двусторонним или односторонним параличом, потерей сознания, судорогами, расстройством деятельности тазовых органов), которые возникают при сдавлении сосудов головного или спинного мозга;
    • почечными симптомами (напоминают почечную колику, паранефрит или анурии рефлекторного характера), которые развиваются при сдавлении почечных сосудов;
    • расстройством кровоснабжения нижних конечностей при сдавлении или повреждении подвздошных и бедренных артерий.

При расслаивающейся аневризме восходящей аорты может возникать ишемия миокарда, появляться охриплость, дисфагия, одышка, синдром Горнера, синдром верхней полой вены, развиваться острая аортальная регургитация, гемоперикард (кровоизлияние в полость перикарда), тампонады сердца.

При расслаивающейся аневризме нисходящей грудной и брюшной части аорты может развиваться тяжелая вазоренальная гипертензия и острая почечная недостаточность, острая ишемия органов пищеварения, мезентериальная ишемия, острая ишемия нижних конечностей.

Причины и сопутствующие заболевания расслоения аорты

  • Артериальная гипертензия (80% случаев).
  • Двухстворчатый аортальный клапан (7-14%).
  • Синдром Марфана (5-9%).
  • Коарктация аорты.
  • Травма — особенно при резком торможении (падении).
  • Ятрогенные осложнения (ангиография).

Факторы, предрасполагающие к расслоению аорты

  • Атеросклероз аорты.
  • Неспецифическая аневризма аорты.
  • Нарушения коллагена.
  • Фибромускулярная дисплазия.
  • Аортальная хирургия в анамнезе (например, шунтирование, замена клапана аорты).
  • Беременность (обычно III триместр).
  • Травма.
  • Ятрогенный (например, катетеризация сердца, внутриаортальный баллонный насос)

Диагностика расслоения аорты

  • Интрамуральная гематома.
  • Прободение изъязвленной атеросклеротической бляшки.
  • Острый коронарный синдром.

Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет расширение верхнего средостения и деформацию изгиба аорты, эти признаки вариабельны и в 10% случаев отсутствуют. Типичен левосторонний плевральный выпот. Допплер-ЭхоКГ выявляет аортальную регургитацию, дилатацию корня аорты и иногда движение расслоившихся частей аорты. Чреспищеводная ЭхоКГ особенно полезна, так как при трансторакальной ЭхоКГ видны только первые 3—4 см восходящей аорты. КТ и МРТ обладают высокой специфичностью, ангиографии дуги аорты обычно не требуется, её используют только в отсутствие других методов диагностики.

Методы исследования

РГК

  • В 90% случаев заметен аномальный контур аорты (следует помнить, что в 10% рентгенограмма грудной клетки будет нормальной).
  • При расслоении аорты характерно расстояние между обызвествленной интимой и наружным контуром более 1 см.
  • Выпоты в левую плевральную полость обычно встречаются при расслоении нисходящей части дуги аорты.

ЭКГ

  • У пациентов с продолжительной артериальной гипертензией могут наблюдаться изменения ЭКГ, характерные для гипертрофии левого желудочка.
  • Коронарные артерии обычно не вовлекаются, в противном случае чаще страдает правая коронарная артерия (что приводит к вторичному подъему ST).

Анализы крови

Могут отсрочить постановку диагноза, поэтому следует, не дожидаясь их результатов, продолжить обследование методами визуализации. Следует взять OAK, анализ на креатинин, сердечные ферменты, группу крови. Обычно умеренное повышение лейкоцитов. Уровень гемоглобина может быть снижен, если было значительное кровотечение. Лактатдегидрогеназа может быть повышена, если был выраженный гемолиз. D-димеры обычно повышены. Уровень сердечного тропонина может быть повышен, что сопровождается худшим внутрибольничным исходом.

Методы визуализации

Следует выполнять как можно быстрее и с применением наиболее точных приборов, имеющихся в вашем лечебном учреждении. Обычно это КГ и трансторакальная ЭхоКГ. Необходимо выяснить следующее:

  • Где начало расслоения — в идеальном случае, но видно не всегда.
  • Функционирует ли аортальный клапан.
  • Есть ли перикардиальный выпот или тампонада.
  • Затронуты ли коронарные артерии.

Компьютерная томография

Современные спиральные томографы обеспечивают чувствительность и специфичность 96-100%, и это обследование является стандартной процедурой при подозрении на расслоение аорты.

Магнитно-резонансная томография

Специфичность и чувствительность — около 100%. Неинвазивный метод. Основными ограничениями для использования этого метода являются малая доступность прибора, а также трудности обследования пациентов в тяжелом состоянии.

Чреспищеводная эхокардиография

Удобна для получения изображения проксимального участка восходящей части дуги аорты, определения поражения устья коронарных артерий и для исследований аортального клапана. Чувствительность метода около 98%, а специфичность — примерно 95%. Пациентам обычно требуется седация. Этот метод лучше всего применять непосредственно перед операцией после того, как было получено согласие на оперативное вмешательство.

Трансторакальная эхокардиография

Позволяет определить вовлеченность аортального клапана, функцию левого желудочка и перикардиальные выпоты. Чувствительность метода 59-85%, а специфичность — 63-96%.

Нормальные результаты трансторакальной эхокардиографии не исключают наличия расслоения аорты.

Аортография

Инвазивная процедура со всеми сопутствующими рисками. Требует введения контрастного вещества и некоторого времени на проведение. Чувствительность метода 77-88%, а специфичность — 94%. В настоящее время это процедура применяется реже, т. к. существуют более быстрые и безопасные методы.

Коронарная ангиография

Обычно не делают пациентам с расслоением аорты. Хронические коронарные заболевания наблюдаются у четверти пациентов с расслоением аорты, однако не было получено доказательств их влияния на процесс.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector